Zamów receptę

Przez formularz „recepty online“ pacjenci zdeklarowani do naszej placówki (Poradnia POZ), mogą zamawiać wyłączne leki stałe ( przyjmowane przewlekle, wpisane do dokumentacji pacjenta, z wyłączeniem leków przeciwbólowych)

Odbiór recept możliwy jest w dniu następnym, po godzinie 16, za okazaniem dowodu tożsamości lub przez osobę wskazaną przez pacjanta w złożonym w Przychodni upoważnieniu. 

Druk upoważnienia

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
E-mail:
Telefon:
1.  Nazwa zamawianego leku: * dodaj
Forma leku: *
Ilość substancji czynnej: * (np. 40 mg)
Ilość leku w opakowaniu : * (np. 20 tabletek)
Ilość opakowań: *
Informacje od pacjenta:
*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu
*Oświadczam, że zamówione przez mnie leki są włączone w moje leczenie stałe, dawkowanie oraz sposób zażywania jest mi znany a prośba o wypisanie recepty bez wizyty uzasadniona jest: moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia, oraz nie zaszły żadne dodatkowe okoliczności, które wskazują na konieczność osobistego kontaktu z lekarzem. 
Leki odbiorę osobiście / odbierze osoba przeze mnie upoważniona.
Powyższy formularz zostanie dołączony do dokumentacji pacjenta.
Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

*1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Przychodnię OSOWA s.c. Ewa Rafalska Zbigniew Rafalski Olga Rafalska z siedzibą w Bydgoszczy, ul Wielorybia 106, w celu zamówienia recepty

2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

3. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
Odnośnik do zakładki Administrator Danych.
Termin odbioru recepty: *